包钢脱硫项目“3·14”较大火灾事故的调查报告终于公布了。ehs.cn 今年3月14日，内蒙古包钢稀土钢板材有限责任公司球团带式焙烧机脱硫脱硝提标改造项目在检修作业中发生一起较大火灾事故，造成7人死亡。 近日，内蒙古自治区应急管理厅公布了该事故的调查报告。报告显示，事故的起因是作业人员进行导流板热切割动火作业时，产生的切割金属熔渣掉落在导流板或支撑物上，折射飞溅至除雾器上引发的火灾，随后又扩大引燃了升温箱和烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层。
同时，由于脱硫塔内作业空间环境复杂，逃生通道不畅，作业人员无法快速撤离，最终造成塔内7人全部中毒窒息死亡。 报告建议，司法机关应对山东国舜公司项目部经理、执行经理等10人追究刑事责任，并对山东国舜公司项目部材料员等13人给予行政处罚。同时还要对山东国舜公司处以人民币199万元罚款的行政处罚，对包钢稀土钢板材公司处以人民币110万元罚款的行政处罚。 1、热切割引发火灾+逃生通道不畅 今年3月14日凌晨2时08分左右，包钢500万吨球团脱硫项目突然发生火灾。 到了凌晨3时左右，火势基本得到控制，救援人员进入现场搜寻。经过清点现场人数发现，有7人失联。 至6时40分，经过现场搜救，失联的7人已经找到。经120现场确认，这7名员工已经均无生命体征。
事故发生后，内蒙古自治区人民政府成立了“3·14”较大生产安全事故调查组，组织开展事故调查工作。 经调查发现，事故的大致经过如下： 3月13日晚19时，项目部夜班进行检维修作业。现场一共有21人，其中管理人员2人，作业人员19人。 管理人员2人是司庆震、谢顺国，负责现场巡检。 作业人员19人，共分为三组： 第一组6人负责烟道垂直段内的热切割作业，其中4人位于烟道垂直段内部37m高度处进行导流板热切割作业，1人在烟道水平段与垂直段交汇处南侧进行动火作业安全监护，另外1人在烟道外部负责氧气-丙烷气瓶的更换工作。 第二组7人（6名作业人员+1名管理人员）位于脱硫塔内部第4层喷淋层，其中6人进行喷淋头的清堵、安装工作，管理人员谢顺国负责现场监护。 第三组7人位于脱硫塔内部第1-3层间进行喷淋头清堵工作。
3月14日凌晨1时40分许，第一组在烟道垂直段内进行导流板热切割作业时，热切割所产生的金属熔渣掉落到烟道下部设置的导流板或支撑物上，然后又折射飞溅到烟道水平段内设置的除雾器处，引燃了除雾器。 动火监护人员发现火情后，组织另外2人进行了初步扑救，但由于火势蔓延速度太快，很快就引燃了升温箱和烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层，3人见火势无法控制，随即撤离着火点。 1时50分左右，在烟道垂直段上部进行作业的第一组4名人员通过吊车撤离到地面，司庆震打电话给谢顺国让其组织第二组人员迅速撤离。 1时52分左右，第二组7名人员及时从脱硫塔逃生，并沿脱硫塔塔身外挂钢梯撤离到地面。 但是，脱硫塔内部第1-3层之间作业的第三组7名人员，未能及时撤出，导致全部中毒窒息死亡。 也就是说，全部19名作业人员中，第一组6人、第二组7人都顺利撤离了事故现场，只有第三组7人不幸未能及时撤离，最终由于中毒窒息而死亡。 2、10人追究刑责，罚款309万 调查报告认定，这起事故最终造成7人死亡，直接经济损失达人民币1206万元（不包括事故罚款）。
事故的直接原因，是作业人员在烟道垂直段内部进行导流板热切割动火作业时，产生的切割金属熔渣掉落到烟道内设置的导流板或支撑物上，折射飞溅至除雾器上引发初起火灾。 由于除雾器着火后未能及时扑灭，火灾扩大又引燃了升温箱和烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层。 随后，火灾烟气窜入脱硫塔内，由于脱硫塔下部1-3层喷淋层作业空间环境复杂，逃生通道不畅，作业人员无法快速撤离，最终造成正在塔内作业的7人全部中毒窒息死亡。 事故的间接原因，一方面是由于山东国舜公司安全生产规章制度不健全，安全教育培训不到位，安全隐患排查不彻底，以及违规使用劳务派遣人员。 例如，报告指出，山东国舜公司在“恶劣天气”进行高处有限空间动火作业，焊接与热切割作业人员未经考核，无特种作业资格，高处作业人员也未经考核，无特种作业资格。 这里所说的“恶劣天气”，是指事发当天，包头市当地有大风，平均风力4～5级，短时达到6～7级，这无疑诱发了火灾的发生。
另一方面，业主方包钢稀土钢板材公司这边，其主要问题则是“一包了之、以包代管”。 报告指出，包钢稀土钢板材公司对BOT模式相关各方在安全生产权利、义务和责任方面职责界定不清，将安全责任以协议的形式转嫁给山东国舜公司，没有认真履行本企业安全生产主体责任，缺少对受委托单位安全生产工作的统一协调和管理，存在“以包代管、只包不管”的问题。 此外，报告还认定包钢股份公司、政府及监管部门层面等存在不同程度的问题。 最终，报告认定，这起事故是一起生产安全责任事故。 对于事故责任单位和责任人员的处理，报告给出了以下建议： 山东国舜公司项目部经理、执行经理、专职安全员、施工经理等10人，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究刑事责任。 山东国舜公司项目部材料员、包钢稀土钢板材公司设备部动力环保作业区作业长等13人，建议给予行政处罚，罚款人民币8900元-9900元不等。 包钢股份公司设备工程部部长等4人，落实管业务必须管安全相关规定不到位，分别给予记过、警告等处理。 山东国舜公司，建议处人民币199万元罚款的行政处罚，依法责令该项目停产停业整顿。 包钢稀土钢板材公司，建议处人民币110万元罚款的行政处罚，依法责令该项目停产停业整顿。 两家单位加在一起，罚款数额达到了人民币309万元。 最后，报告还提出了5项防范和整改措施。要求山东国舜公司和包钢稀土钢板材公司全面落实企业安全生产主体责任，深入排查整改问题隐患。并要求包钢股份公司要对BOT及类似项目进行全面安全检查，坚决不允许BOT等项目成为安全管理的“法外之地”，一包了之、以包代管。
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