1.1 张家口事故梳理

 

       造成23人死亡、22人受伤的河北张家口“11·28”重大爆燃事故已过去整整大半个月。这起爆燃事故到底如何发生？伤亡为何如此严重？事故企业存在哪些安全漏洞？我们先来梳理一下。

 

       回顾事故发生前的几个重点：

 

       1、厂内泄漏，厂外爆炸；

 

       2、事故调查报告：六年未检修（点击查看）

 

       3、氯乙烯的泄漏，是可以检测出来的（2018年6月，盛华化工还曾组织开展氯乙烯泄漏综合应急预案演练。演练内容包括，氯乙烯储罐区域有毒气体探测器持续报警，当班的巡检工立即配戴过滤式防毒面具去现场察看，按照应急预案进行抢险救援等）；

 

 

       4、6月进行的应急演练中，报警仪正常运作；

 

       5、大门口危化品排队的情况是正常情况，每天如此，而不是那天才如此；

 

       6、储气柜的位置与马路的位置、距离，地势等因素很重要；

 

       7、泄漏后，操作失误。

 

       从事故调查报告中我们可以得知，盛华化工有限公司的储气柜已经六年没有进行检修。在这六年没有检修的情况下，是否曾经发生过类似的事故，我们不得而知；设备在出现问题是否进行过阀门垫圈的更换，我们不得而知；是否进行过类似的危险作业操作，我们不得而知。我们更不清楚的是，在常规运作中，企业的员工是否得到过危险品的危害性质告知？这些问题我们在以往的期刊中已经多次提及。接下来，我们现在真正聚焦一下，应急有着怎么样的源头要求？

 

1.2 应急系统的源头设计

 

       源头控制，本身应该包括应急系统的源头设计。换言之，公司的储气罐本身应该包括侧漏的系统和应急设备出现状况时的旁路，或者是泄漏处置的减灾系统。这些系统的情况，目前也缺乏相关的信息。

 

       应急系统的事前，还必须包括员工在紧急情况下的处理和处置。在没有出现需要处置的紧急情况，员工也需要得到应急处置的现场训练。这是日常工作，而不是紧急情况下发生的时候才需要采取的措施。

 

 

       在紧急情况发生时，又该如何进行处理呢？在国家的应急要求中，有三级应急预案的要求。第一级——现场处置预案、第二级——专项预案、第三级——综合预案。现场处置预案，很显然就是员工在发现紧急情况时，如何立即进行处置。在张家口爆炸事故调查报告中很清楚的表明，该公司的员工并没有采取正确的措施，操作失误而导致泄露的进一步发生。同时我们也留意到，这是一个短时间的泄露。短时间的泄露对员工应急处置能力要求非常高，特别是这一类高危险性的化学物质。

 

       所以，我们要反过来去审核、检视一下自身的现场处置预案，是否给员工最直接、最明了、最简单易行的操作指引。应急操作指引，才是现场处置预案的核心，也才能够让员工在第一时间反应过来，操作的正确方法是什么。

 

       还记得几年前的北京喜隆多商厦着火案吗？我们从中可以吸取到很重要的事故教训——员工发现了事故前兆（电动车冒烟），却没有采取措施。同理，在一个化工厂当员工发现了事故的前兆——氯乙烯泄漏了，而这时他们采取的措施是什么，这一个措施是否真正的进行过演练？

 

 

       现场的处置演练是企业应急演练最重要的组成部分，也是防止小事故恶性发展很重要的第一步，每一个员工都必须清楚知道自己所应对的事故前兆是什么，在什么情况下需要自主地启动现场处置。即使有了上面第一步的保证，我们也不能掉以轻心。尤其是像氯乙烯这一类的危化品的泄露，它会扩散到哪里去、会以多快的速度扩散、对周边的环境又会带来怎样的潜在风险……这些问题都是需要我们在应急预案中要予以考虑的。

 

 

       这里我们就需要引入两个重要的技术概念：时空域和事件链。时空域，是指这个危险事故发生时，它的时间和空间的动态性变化会怎样发展。这是我们编写应急预案的前提，先进行时空域的分析，才能够编写应急预案。另一个重要概念是事件链，当一个事故诱发周边的其他危险或者问题，导致事故事件进一步的扩大。

 

       以张家口爆炸事故为例，气柜的位置紧靠马路，而大量的运煤车就在马路边上停放，甚至有其他化学品（乙炔）的车辆也在路边停放。同时，气柜所处的位置高于周边位置，当重于空气的氯乙烯发生泄漏时，自然会向低处流动。流到哪里去，时空域可以帮我们很清晰的认知到这一点。

 

       回过头来，我们再认真分析一下，企业的应急预案是否制定合理呢？是否包括了时空域的概念（泄露发生了多长时间、有多少泄漏量会流动到低处的区域或马路上、当时的温度和风力的情况下是否又会加快这一过程）？如果对事件链作进一步分析：氯乙烯气体泄漏到了墙外，周边是否存在诱发爆炸的明火或者其他的火源。如果有，在泄露的预案中是否有这方面的措施——立即进行相关戒严、报告或者广播周边的人群、禁止明火等等。只有当我们认真地去分析时空域和事件链的发展情况，做出来的应急预案才是有针对性的。

 

       但是从目前的事故调查报告和相关资讯中，难以得知这家工厂预案是否有这样的针对性。非常遗憾的是这家工厂是曾经采取过应急演练，但是不难得知这是一场走过场的应急演练。那一个真正的应急演练，又该怎么开展呢？

 

       如果预案本身没有针对性，演练也就变成了演戏，这台戏甚至都不是给企业用来训练员工的，而是演戏给政府看。这是一件多么浪费金钱、浪费管理成本、浪费工厂的运作时间，又浪费员工热情的事情——非常可悲。

 

       那真正的演练该怎样做？当我们进行过时空域、事件链的分析，我们才知道演练该如何下手。正如前面分析，当企业发生泄漏时，我们围追堵截的路径正确吗？应急演练的指挥，是否考虑到周边车辆的存在，有大量的司机在车里休息的现实情况？没有时空域的分析，我们的指挥、救援队、救援装备、救援措施，甚至有多少人是该被列入到应急范围之内，我们都不清楚，这样的应急指挥又该如何做出判断？

 

       作为一名应急指挥，必须清楚知道该怎样检验、监测事态的发展进程。掌控应急事故区域内危害物质的扩散和处置情况，掌握扑救的成果，救援人员检验的数据和效果等等。这些信息在我们的演练中是否设置，有了这些信息是否能够及时反馈来确保指挥做出正确的判断。从这里我们可以发现另一个问题——关于装备。应急装备是需要演练的时候进行检验的，这个装备不只是救援担架，还有消除氯乙烯危害的药品或者是扑灭的处理工具、能检测到多大的范围并且及时报告的测试装备，也包括人员的清点和安抚受灾人员的装置，甚至必须的宣传、广播等信息通讯装置都是设备，而这些装备在我们应急演练时是否有检验过它的有效性呢？

 

 

       应急演练，是一门学问。如果经过一整套的应急演练训练，我们是否有机会把氯乙烯泄漏事故控制在泄漏本身而不会变成爆炸事故？一旦爆炸，事故就失去了控制。而泄露事故，我们还有机会抢救。

 

       看起来复杂的应急演练，不是一蹴而就的。有时候EHS人会开玩笑讲应急演练就要先演戏，演戏，先入戏。真正地把指挥、救人的工作做好，把装备资源都提前一一调试好。这个可以先演戏，然后熟能生巧变成演练。可能刚开始演练的时候，我们会不熟悉，互相配合的程度低，报告的信息是交错混乱无法汇总。不过在演练的过程之中，我们多几次排练，就像真的上台去演戏，就会发觉开始相互磨合。这个戏，就可以演下去了。不少企业戏还没有演好，谈何演练呢？只有演练练熟了才会变成习惯，这才是我们说的演习。

 

       危险化学品的危险程度很高，真正出现紧急情况时，大家的紧张度都非常高。要在非常短的时间内，甚至是几十秒之内做出决定和判断，并且采取正确行动。而演习，检验的是我们是否真正的习惯了。要想做到“双盲演练”，并不是一件容易的事情。我们不妨设想下列情景：

 

       -- 首先，我们的员工习惯了报警的声音吗？

 

       （我们在演练的时候会通知员工。报警是演练的过程，大家留意，不要慌张，要有组织的进行撤离，会安排组织撤离疏散的人员，会专门的提前告知抢修队、抢险组采取措施。让他们按照既定的路线来进行抢修抢险抢救人的行动。）

 

       -- 但如果不真正通知，他们会进入哪条路线？会不会为了忙于救人，而忘记了抢险？他们会不会听到报警时还有说有笑地慢条斯理的走出去？

 

       -- 甚至，我们会不会在真正响警报的时候，还怀疑报警系统是不是又失灵了，或者误报警呢？

 

       双盲演练就是要让员工养成一个习惯——听到报警就要立即采取应急处置措施，意味着要开始组织撤离，听到报警就要开始调动资源，开始采取应急行动。就是需要让员工习惯警报，放下手头的事情立即应急。

 

       其实每一个人都知道，当真正紧急情况发生的时候，我们并没有想象中那么镇定地去应对所有的事情。我们甚至会发现现场出现了一些其他的情形（比如在预定的疏散路线出现了阻碍，甚至可能会有不熟悉疏散路线的外来人员躲到了我们没有预想到的地方等等）。这种时候的演练演习，就是要训练我们找到和解决这些问题的能力。

 

       经过演习，大家才知道我们的预案中会有这样的一些困难，会有预想不到的一些不确定事件的发生。而我们现场的指挥官、处置人员才能够发觉现场处置措施中间存在的不当和失误。也才能够培养出我们冷静应对突发事故的素质。

 

 

       演习，特别是双盲演习，才会起到真正的作用，能考察出员工的应急素养、企业的应急响应的能力和速度到了什么水平。应急演练的能力，要评估的是技术能力。应急响应时的装备能力，应急时员工的现场处置能力，应急指挥人员的能力，特别是指挥过程之中协调资源、协调各个功能单元的协调能力，甚至包括应对媒体和外部情况的能力。

 

       回想张家口爆炸事故。假如只是泄漏。我们能够协调到外部的消防救援系统吗？我们能够协调到排在路边的一大排车辆以及司机吗？我们能够协调到有足够多的药品和呼吸急救这方面的装备吗？这些都需要被检验。

 

 

       从上面的分析我们可以看到两个核心的环节。

 

       第一，预案是否一个进行了情境分析、时空域分析、事件链分析、有针对性的真正有效的预案。现场处置预案员工是否会真的去处置并具有现场处置的能力，专项预案专项的指挥是否明了，这些时空事件发生发展事态所需要的资源装备协调的要求，包括指挥本身的能力，这些要在预案中进行分析判断才能制定出好的预案。第二，我们的演练。现场处置演练是员工要掌握的，是员工要会做的，是员工能够要做正确的。我们非常建议企业把现场处置的要求放在现场，并且成为员工日常管理工作的一个部分。

 

       应急演练，不仅要演练现场处置，还要演练，事故事件的发生发展过程。现场处置的指挥、各类功能的人员装备，甚至包括指挥本身，也需要进行演练才能够获得这样的指挥能力。而应急能力的评估。评估的是这两方面，预案本身的有效性。演练的有效性，评估我们的应急能力。