1、垃圾围城

       2019年7月19日，河南省三门峡市河南煤气集团义马气化厂C套空气分离装置发生爆炸事故，造成15人死亡、16人重伤。经初步调查分析，事故直接原因是空气分离装置冷箱泄漏未及时处理，发生“砂爆”（空分冷箱发生漏液，保温层珠光砂内就会存有大量低温液体，当低温液体急剧蒸发时冷箱外壳被撑裂，气体夹带珠光砂大量喷出的现象），进而引发冷箱倒塌，导致附近500 m³液氧贮槽破裂，大量液氧迅速外泄，周围可燃物在液氧或富氧条件下发生爆炸、燃烧，造成周边人员大量伤亡。事故具体原因正在进一步调查中。

 

 

       通过资料的报道，我们会发现，义马其实是一个很好的企业，而且企业本身的系统是完善的。很多企业这些年都在大力推行ISO14001、ISO45001和安全标准化，它都有做到。然而，有了这么系统化的东西，义马仍然出事故了。所以有不少的人会质疑说，这个东西有用吗？为什么做了系统还不能够保障不发生安全生产事故？我们也可以看到网络上的评论：

 

 

       从义马事故的发生，以及各级安全人员对这样一个优秀企业的评论——一个拥有完整的体系的企业仍然发生事故这一点的反馈来讲，我们是需要去澄清一些问题，使大家能够清醒地认知到我们安全管理所面对的问题和困境，以及我们系统本身的作用和价值。

 

 

       我们来认真地回顾一下，安全管理体系本身，甚至是ISO9001、ISO14001等等之类的体系，在国家的推进过程中，存在一些什么问题。我们能够看到一种现象（这里先称呼它们为现象一）：有一批企业，他们推行标准化的目的是为了完成政府机关对标准化的认证要求，为了满足标准化本身要验收的要求，使得最终目标发生了一个重要的变化。

 

       标准化本身的目标是为了控制风险和降低事故，而现象一的企业潜移默化得将它转化成一个以通过验收来作为最终目的，这时就显得有点形式主义了。虽然形式主义已经被批判了N年，但其实在相当多的企业中，或多或少还是会存在。他们有些人会为了执法人员而去做事，有些人会为了审核认证而去做事，有些人会为了减少审核过程中的不符合而去做事。以上的这些行为，我们不是要去否定，但我们是不是忘了一个重点？就是风险到底该怎样控制，才能够完整有效地把风险降低下来。

 

       我们有多大的重心是在风险控制上，不是为了做系统而做系统，为了验收而验收，甚至不惜伪造和编造证据，这种情况才是我们要特别警惕的。而这类现象在我们身边并不鲜见，我们要承认这一类现象具有相当的普遍性。不妨问一问自己，我们会做假数据吗？我们会为了让审核员看起来舒服，减少一个不符合而去编一份工作报告吗？或者编写一份检查记录吗？这个问题的答案不言而喻。

 

       现象一企业的存在，相对映衬了另外一类企业的真实存在（这里先称呼它们为现象二）。这种企业认认真真、踏踏实实去做事。他们可能也会为了不得不应对的政府官员或者审核员，把系统文件写得很漂亮，但是他们没有放下风险控制，没有把重心给丢失。无论是安全管理的系统，或者是风险控制的系统，最终的核心目标没有迷失。这类企业，他们不会放松要求，特别是对现场的风险评估、设备控制、人员能力、检测数据的真实性等等。以上种种，它的核心就是围绕风险、危险源来展开的安全管理。

 

       现象二的企业数量并不少，而且有相当多的企业走过了安全管理的高风险期，进入了安全管理中较为平稳的时间段。比如最典型的杜邦、P&G、埃克森等等，这些企业实际上给了我们另一个回答：在这么多年的发展过程中，企业获得了什么？

 

 

       在企业的发展过程中，在安全管理的推进过程中，这些企业为什么就能够做到？这是我们必须问自己的一个问题。不妨去看看一些例子：有着200多年历史的杜邦，在这些历史进程中，他们其实也是走过一些事故高发期的阶段。然而，每一次事故的发生，他们会主动去想办法，去解决后续的问题。杜邦是一家军火公司，不难想象，在最初的时候他们也会频繁地出事故。作为一个生产高危产品的企业，在事故发生以后，如何能够让自己的公司不进入难关时期，如何能够让员工在发生事故的时候可以不轻易丧生？于是，我们可以看到，这类企业有一个共同的特质：在每一次事故的背后，他们都会彻底地去找原因。到底是哪个技术环节出了差错？哪一种物料发生问题？哪一个过程没有如预期所料？在这个研究过程中，慢慢发展出比较完整的技术规范和标准。所以，我们也应该承认，大量的技术规范和标准，是从国外引进来的。大量的实验方法，实际上都是积累所产生的。杜邦也好，其他公司也罢，不可否认的是，他们持续保持了非常低的事故率。

 

       我们发现现象一的部分企业是在做形式主义，现象二的企业有在认真思考问题，而且我们会看到企业风险控制的效果。所以，我们必须承认系统是有效的。

 

       这里有两个环节很重要。第一，任何事情和问题，我们都愿意追根究底来获得数据信息的积累，把它转变成技术规范和技术标准。而这些规范标准，其实是血的教训。我们能够把血的教训转变为成果，这是一个很重要的特质。

 

       第二，当我们有了各种各样的数据以后，我们愿意把这些数据迅速积累起来，通过分析和判断，最终经过大家认同，诞生出一个新的规范，而且大家愿意遵守这些规范所提出的要求。血的教训是要被遵守的，经过了大量的数据积累以后，我们相信这些积累出来的大量数据规范标准是能够保命，于是我们愿意去遵守这些规范，这是这一类企业所共同具有的一些特质。

 

       法律法规和技术标准，它们的来源是否经得起推敲？第一步，可能我们积累了50个数据，有了一个初步的规范样本。随着积累更多的数据，我们会发现这个规范可能还需要进行精微的调整；等到积累了5千甚至5万个数据，我们会发现这个规范也许能够把不确定性的风险因素控制到99%。所以，我们要不断实验，反复推敲这些规范和标准。当然，每一个EHS人都不可能自己去感受这些技术规范的产生过程，不可能去体验事故的发生。即便我们没有去体验过事故，但对于规范的来源，我们愿不愿意说：虽然我不懂规范，但我也会遵守？因为，这些数据的来源是经过实验和分析，理应是要被尊重的。

 

       现在的社会跟50年前已经完全不同，发生了翻天覆地的变化。当代的年轻人跟以前的人不一样，现在需要更高效、更快速的适应。所有这一系列的变化，为社会增添了更多的不确定性。我们必须承认，整个社会在进步和发展，但不确定性同时也在增加。在这种情况下，我们需要承认一个现实，就是永远会存在风险。安全，不可能100%，没有绝对的安全，安全永远是相对的，不安全才是绝对的。

 

 

       如果出现一个不确定性，我们有必要抱怨吗？没有必要。一个不确定性出现，就意味着系统的可靠度没有达到100%，意味着系统中存在着疏漏。我们要做的事情是如何促进这个系统进一步成长、进一步严谨、进一步发挥。无论是现象一还是现象二，在面对重大的不确定性时，他们会怎么办？方法、措施会有什么不同？

 

       现象一的企业，如果遇到了不确定性。他可能会问，难道我又做错了吗？然后会把矛头指向别人，拍着胸脯保证说系统是没问题，以此来作为一个自我保护的思考问题方式。他会觉得验证就是达到目的的系统，不能够接受别人的质疑，不能够接受别人审核时提出这么多问题。

 

       这是现象一的企业所抱有的一种态度，而现象二的企业会承认系统本身不可能是100%可靠，他们会抱着这样的一个学习成长的态度去承认系统的局限性。难道系统真的没用？不是，有用！难道这个系统出现这种问题，我们就要否定他们吗？不是，我们无法否定。我们要做的是如何使系统更严谨、更有效，如何把社会的不确定性带来的新问题，纳入到系统中去，使系统本身具有成长性，这是我们应保持的态度和应具备的素养：学习、积累。把以前别人学到的东西积累的东西传承下去，把新的东西传给新的年轻人，这才是我们应保持的态度。我们善意的提醒所有的做安全管理的人员：安全是相对的，风险是绝对的。

 

       不管是自然界的发展，还是人类社会的发展，都远远超越了我们现有认知的安全问题、风险问题、隐患问题、危险源问题。我们的创新、创造，正在积累出更多的风险和不确定性，我们要抱有敬畏心和谦虚的态度。心理学家发现，即使是轻微的敬畏，都可以改变我们的态度和行为。但遗憾的是，在现代社会“敬畏”这个词的价值已经大幅度缩水，越来越多极端行为带来了自我伤害的后果。我们来看几个“极端”的例子：

 

       位于西班牙一个叫尼姆湖（Monte Neme）的湖泊，近日在INS上引发了全世界网友的讨论。过去尼姆湖就是被倾倒钨矿化学废料的污水坝。在当地旅游局不负责地宣传下，尼姆湖渐渐成为了“网红景点”之一。有专家称，尼姆湖的污染依然十分严重，如果只是稍微和湖水接触，很可能引起皮肤过敏、溃烂；如果在其中游泳不慎喝进水，那会导致严重的呕吐和腹泻。

 

 

       随着HBO的《切尔诺贝利》一剧播出，相信大家对“切尔诺贝利事故”都不会陌生。这场号称人类历史上最严重的核泄露事故中，有超过9.3万人死去，因核辐射致癌的人超过27万。但就是这么一个经历过灾难、本应被无数人敬畏的管制区，如今却成了网红凹造型的打卡点。有的人以进入管制区辐射指数更高的区域为荣，有人在切尔诺贝利穿上过去的工作服，一本正经地COSPLAY过去的工作人员而走红，更有博眼球的网红，干脆脱去防辐射服，在禁区半裸。

 

 

       在当今社会，我们要保持着敬畏心、谦虚和信心。在谈管理系统的时候，在谈技术规范和标准的时候，我们要知道，这些东西是来自于历史的总结和经验的积累，是血的教训，但它不能解决所有问题。所以，当没有发现其他问题时，我们要遵守它，当发现有新的问题产生时，我们要严谨分析，认真研究，提出更严谨、更有效的方法，这是我们每一个安全人要具备的耐心。

 

       现在的社会真的太热闹了，我们的耐心不够，大家都太渴望成功，太渴望没有任何事故发生，太渴望自己做的事情可以立竿见影。然而，社会不是这样的，它给我们制造了这么多问题，给我们积累了那么多风险，我们需要一个一个去解决。

 

       双体系并没有错，只是落实执行的过程当中出现了偏差，安全事故的发生按照司法解释，一定程度是要追究刑事责任的，正因为干安全的人人怕被追责，就出现了工作留痕的想法和必要性，一来二去，安全管理工作留痕变成了为了留痕而工作，开会、做资料、填台账、做报表、应付各类检查成了安全管理的主要工作，而真正的现场检查、潜心研究工艺等却成了无关紧要的事情。愈演愈烈，最终也就变成了将抓安全管理工作的主要矛盾变成了副业，而将次要矛盾上升到了主业的地步，长期以往，发生事故就变成了必然事件。

 

       政府监管也要从风险发生的不同方向不同角度进行管理。当前我们的相关部门在管理体系上已经做了大量的工作并取得相应成效，但对于灾难性的事故的预防，仅有管理体系这是远远不够的。除了完善的安全管理体系，还要在本质安全设计，重大危害源分析，专业技术力量等方面进行攻关。总之，事故的教训是要从技术力量、专业人员、检测手段、规章制度、运行操作、检查督促等诸方面健全安全保证体系。

 

       用辩证思维分析问题，用理性的态度看待问题，用实事求是的原则解决问题！出事了，就全盘否定，这是事故调查处理的悲哀。安全管理是动态的，有时候一个工人稍微失误都可能造成事故的发生，安全管理做的再好也不可能每时每刻盯到每一个人。安全管理做的好可少发生事故或不发生事故，但不能保证永远不出事故、安全管理做的不好，今天不出事，不代表以后不出事，做的不好肯定会出事！安全工作永远在路上！只有起点，没有终点！