5死4伤，23人被追责！事故调查报告公布

       2024年5月20日19时52分许ehs.cn

黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司兴安煤矿

（以下简称兴安煤矿）

发生一起较大二氧化碳窒息事故

事故造成5人遇难、4人受伤

6月20日

国家矿山安全监察局黑龙江局公布

龙煤鹤岗矿业有限责任公司兴安煤矿

“5·20”较大二氧化碳窒息事故调查报告

经调查认定

这是一起因防灭火措施不落实、处置自然发火隐患过程中

违规组织作业、安全管理不到位导致的生产安全责任事故

事故调查组对23名责任人员

和相关单位提出处理意见建议

2024年5月20日三班，灌注液态二氧化碳作业区域出勤17人，其中灌注液态二氧化碳作业人员6人（鹤岗矿山救护大队南部中队三小队赵某升、张某强、李某东，矿兼职救护队员杨某威、王某伟，通风区防突工程师杜某春）、喷浆作业人员10人（整备区胡某水、梁某波，安装二区王某华、张某、苏某欢、于某胜、张某广、刘某中，通风区技术员纪某南、瓦检员高某）、警戒和气体检测1人（通风区瓦检员房某海）。

14时30分，17名作业人员开始入井，陆续到达各作业地点。

5月20日17时左右，开始向回撤工作面轨道巷密闭内灌注液态二氧化碳。

17时至17时45分，纪某南与房某海、纪某南与高某两次进入轨道巷密闭前监测气体成分，未发现异常后，喷浆人员进入巷道进行喷浆作业。

19时01分，刘某中开电机车向密闭喷浆处运料返回途中发现灌注管路上有白霜，回风口以里水中有气泡冒出、巷道内有白雾，机车开到局部通风机处遇到张某广，并告知其异常情况，张某广自行进入轨道巷内涉险。

19时51分，刘某中经过总轨道巷风门步行至一分段变电站向房某海汇报异常情况。

20时02分，房某海进入风门以里20米处时测得总轨道巷二氧化碳浓度最大达4%后返回。

20时13分，房某海打电话向通风区区长栾某锋汇报，栾某锋安排其佩戴自救器进入查看情况。房某海发现回风口以里轨道巷有人倒地后返回至一分段变电站，20时27分向矿调度室汇报事故。

经现场勘查，事故区域通风系统、机电设备和安全设施未受到破坏。经现场试验，发现距密闭97.9米、161.7米和161.9米灌注液态二氧化碳管路（原灌浆管路）有3处泄漏点，泄漏点管路法兰连接处的橡胶垫片均存在明显脆化破损情况。

2024年5月20日20时29分，杜某春通知救护队员赵某升、张某强、李某东3人停止灌注液态二氧化碳。3人立即将阀门分路器和罐车关闭，佩戴呼吸器后经四水平入风暗斜井、四水平南18层2-4区二段总轨道巷，21时45分进入轨道巷。在距回风口21.2米处木垛间发现4名遇难人员；再行进至距回风口56.3米躲避所外2米处发现1名伤者，留下1名队员对其救助。

2名救护队员继续搜救，行进至距回风口90米平板车处，发现1名遇难人员和3名伤者。

22时05分，4名受伤人员被送至一分段底弯道。鹤岗矿业公司救护大队北部中队、应急中队先后赶到现场，开展探查和救护工作。鹤岗市急救中心4辆120救护车及12名医护人员先后到达兴安煤矿开展施救工作。省应急管理厅、国家矿山安全监察局黑龙江局、省国资委、龙煤集团、鹤岗市委市政府相关领导陆续到达兴安煤矿开展救援指挥协调工作。

5月21日0时20分，5名遇难人员被运送至地面，现场救援结束。

经调查认定，该起事故直接原因是：矿井在处置回撤工作面采空区自然发火隐患过程中，违规使用注浆管路灌注液态二氧化碳，管路连接密封橡胶垫片低温脆化、破损，液态二氧化碳泄漏产生高浓度二氧化碳气体，导致回撤工作面闭前轨道巷内作业人员窒息伤亡。

1.自然发火原因。3月27日回采结束直至事故发生，事故工作面未按规定在45天内进行永久性封闭，为自然发火创造了客观条件；且工作面回撤期间，未严格按照《停采后防灭火措施》要求落实综合防灭火措施，最终导致一氧化碳浓度升高达到480ppm并出现乙烯气体。

2.灌注管路不符合要求。灌注液态二氧化碳管路使用原灌浆管路，管路材质为20#碳钢，法兰连接，采用橡胶垫片密封，管路为非专用管路且不符合耐低温要求，导致橡胶垫片低温脆化破损，造成液态二氧化碳泄漏。

3.灌注二氧化碳与密闭喷浆同时作业。未严格执行《注二氧化碳措施》，在灌注液态二氧化碳过程中，违规安排人员同时对轨道巷密闭实施喷浆作业，液态二氧化碳泄漏后迅速气化扩散，导致回撤工作面闭前轨道巷内喷浆作业人员窒息伤亡。

事故调查组对23名责任人员和相关单位提出处理意见建议，省纪委监委对监察对象及党员干部提出问责意见。

给予兴安煤矿矿长、党委书记等12人，鹤岗矿业公司董事长、总经理等9人，龙煤集团安全监察部门2人共计23人党纪政务处分；其中5人给予罚款、暂停、吊销安全生产知识和管理能力考核合格资格的行政处罚。

兴安煤矿被依法给予暂扣安全生产许可证和罚款等行政处罚；兴安煤矿向鹤岗矿业公司作出深刻检查；责令鹤岗矿业公司向龙煤集团作出深刻检查；责令龙煤集团向省委、省政府作出深刻检查。