小区电梯故障致业主身亡，调查报告公布！

20时19分49秒，电梯停靠17层并开门，一乘客（死者）于19分52秒进入电梯，19分54秒按压轿厢内选层按钮。

20时20分，电梯关门到位开始运行。

20时20分42秒，该乘客靠近轿门位置仰头观察。

20时20分50秒，该乘客多次按压轿厢内选层按钮。

20时20分53秒，该乘客左手扶轿门，右手再次按压轿厢内按钮，此时轿厢顶部有异物飘落。

20时20分55秒，轿厢内监控视频信号中断，监控视频黑屏，电梯轿厢高速撞击井道顶部。

1.昆明申菱电梯服务有限公司对电梯维护保养不到位。①维保人员未按《电梯维护保养规则》（TSG T5002—2017）要求，对事故电梯制动器铁芯（柱塞）进行清洁、润滑、检查，未能发现制动器铁芯活动腔体内遗留的金属定位销。在开展定期自行检查（2024年9月25日）及年度维保（2024年12月23日）时，未按规范要求对制动器铁芯（柱塞）进行清洁、润滑、检查，直接在《电梯定期自检报告》及《日常维护保养记录本》上相应的项目打“√”并签字确认。②未按产品使用注意事项更换事故电梯制动器减震垫，现场勘验发现减震垫老化碎裂，阻滞铁芯柱塞顶杆复位。③事故电梯制动器安装不规范，2020年3月更换事故电梯制动器，安装调整不到位，造成铁芯柱塞顶杆与制动臂顶杆不同心，长期频繁动作后导致铁芯磨损产生大量颗粒物堆积。

2.攀西钒钛检验检测院未严格按安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展自行检测 ，对昆明站电梯自行检测质量管控不到位，2024年10月14日出具的事故电梯检测报告（编号：PXYTC20241428）结论严重失实：①对“使用资料”“制动器”检测项目未开展实质性检测，直接判定为“符合”；②对事故电梯检测中发现的整改项未进行整改确认，即出具检测合格报告；③在对同德广场项目事故电梯自行检测过程中，由1名检测人员单独完成电梯检测工作，但在事故电梯自行检测报告的检测人员栏目签署了2人的名字。

3.云南同德物业服务有限公司电梯安全主体责任不落实。公司特种设备安全管理制度不健全 ，未设置特种设备安全管理机构，逐台落实安全责任人；未配备电梯安全管理负责人和专职安全管理员；未正式任命电梯安全总监和电梯安全员，对管理人员的安全教育和技能培训不到位；未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责；未及时解决电梯维保单位发现的隐患问题