关于印发河池市城镇职工基本医疗和生育保险市级统筹实施方案的通知 河政办发〔2010〕333号 各县（市、区）人民政府，市直、驻河池中直区直各单位： 《河池市城镇职工基本医疗和生育保险市级统筹实施方案》已经市二届人民政府第62次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。 二○一○年十一月二十六日 河池市城镇职工基本医疗和生育保险 市级统筹实施方案 为提高城镇职工基本医疗（含大病医疗统筹，下同）、生育保险统筹层次，增强基金抗风险能力，提升管理服务和待遇保障水平，进一步完善我市社会保障体系，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）、《广西壮族自治区人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（桂政发〔2010〕30号）和《广西壮族自治区劳动和社会保障厅关于开展城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹试点的通知》（桂劳社发〔2009〕105号）精神，结合我市实际，制定本方案。 一、指导思想 以科学发展观为统领，以完善城镇职工基本医疗保险、生育保险制度，建立全市统一的城镇职工基本医疗、生育保险政策体系为目标，以提高城镇职工基本医疗、生育保险保障能力和服务水平为重点，以维护参保人员切身利益为根本，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，有计划、分步骤地推进我市城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹工作，切实增强城镇职工基本医疗、生育保险基金抗风险能力，提高服务管理质量，缩短区域之间待遇差距，维护公平正义，着力改善民生，促进社会和谐。 二、总体目标 从2011年1月1日起，全市城镇职工基本医疗、生育保险统一政策制度，建立“市、县、乡”三级联动的市级统筹模式，基金收支实行“三统一”，即：统一筹集、统一使用、统一管理。业务经办流程和管理制度实行“六统一”，即：统一参保范围和对象、统一缴费基数和缴费费率标准、统一基金财务账户管理、统一待遇支付标准、统一定点医疗机构管理、统一业务流程和业务信息系统。 三、实施步骤 按照整体推进、分步实施的原则，城镇职工基本医疗保险、生育保险基金市级统筹工作分三个阶段进行： （一）基础工作阶段。2010年11月30日前，各县（市、区）医疗保险经办机构建立参保职工数据库，对历年基金征缴和待遇支付资料进行分类归档，对暂收、暂付款和欠费进行清理。做好对账工作，确保收入户、支出户、财政专户基金账账相符、账表相符。 （二）财务审计阶段。2011年3月31日前，审计部门对各县（市、区）城镇职工基本医疗、生育保险基金的收支和管理情况进行审计。审计中如发现问题，必须在2011年4月20日前按有关规定进行整改和处理。 （三）移交衔接和基金上解阶段。2010年12月15日前，由市医疗保险经办机构制定统一移交程序和项目，在市、县（市、区）人力资源和社会保障、财政、审计部门监督下进行移交，实现城镇职工基本医疗、生育保险基金市级统筹平稳过渡。 对已审计结束的县（市、区），由市、县（市、区）医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗、生育保险基金上解手续。因特殊情况未能按时审计的，应实行先上解基金后补审计、档案材料再整体交接的方式。2010年12月20日前，完成各县（市、区）基金上解工作。对各县（市、区）不按规定时间完成历年滚存基金上解工作的，给予通报批评，并追究主要领导的责任。 自实施方案颁布之日起，各县（市、区）医疗保险经办机构不得以暂付、借支医疗费等名义擅自动用或挪用城镇职工基本医疗保险、生育保险基金。城镇职工基本医疗、生育保险基金只能用于城镇职工基本医疗、生育保险待遇支付。 四、统筹办法 （一）基金征缴 1.参保范围和对象。 我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工（含退休人员）、灵活就业人员全部纳入市级统筹范围。所有用人单位都要参加城镇职工基本医疗、生育保险，同时参加大病医疗统筹。 按照属地分级管理原则，市医疗保险经办机构负责市本级辖区内国家机关、行政事业单位，中央及自治区驻金企业、市属企业及自收自支、企业化管理事业单位和在市本级及以上工商行政管理部门注册登记的用人单位的医疗和生育保险基金的征缴工作。各县（市、区）医疗保险经办机构负责本辖区内国家机关、行政事业单位、社会团体、驻本县（市）中央和自治区单位，本县（市、区）各类企业，自收自支、企业化管理事业单位和有雇工的个体工商户等用人单位的医疗、生育保险参保登记和基金征缴工作。 每年县（市、区）扩面征缴的城镇职工基本医疗保险、生育保险目标任务，由市人民政府下达到各县（市、区）人民政府执行，纳入政府年度目标管理考核。对完成当年扩面与征缴任务的县（市、区），所征收基金不够支付城镇职工基本医疗、生育保险待遇的，由市医疗保险经办机构从统筹基金中予以调剂；未完成当年扩面与征缴任务的县（市、区），当年支付的不足部分，城镇职工基本医疗、生育保险统筹基金不予调剂，由县（市、区）财政支付。 2.费率和缴费基数 （1）基本医疗保险（不含大病医疗统筹）、生育保险费率按缴费基数的8.5%征缴，其中用人单位缴纳6.5%（含生育保险费0.5%），职工个人缴纳2%，由用人单位代扣代缴。 （2）结合各县（市、区）实际，市级统筹实行过渡阶段即各县（市、区）级的基本医疗保险（不含大病医疗统筹）、生育保险单位缴费基数和费率按三年分步到位： 第一，2011年起,市本级单位和职工按个人上年度实际工资收入（在职职工工资低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60%的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60%作为最低缴费基数，高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的，按上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的300%作为缴费基数。下同）作为缴费基数，费率按8.5%征缴（即单位缴费率为6.5%，个人缴费率为2%）。各县（市、区）的缴费基数不得低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%，金城江、宜州、环江、南丹和天峨五县（市、区）的单位和职工缴费率按8.5%征缴；罗城、东兰、巴马、凤山、都安和大化六县缴费率按7.5%（即单位缴费率为5.5%，个人缴费率为2%）征缴。 第二，2012年,金城江、宜州、环江、南丹和天峨五县（市、区）的单位和职工按个人上年度实际工资收入作为参保缴费基数，罗城、东兰、巴马、凤山、都安和大化六县缴费基数不得低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%，缴费率统一按8.5%征缴。 第三，2013年起,市内所有用人单位统一按个人上年度实际工资收入作为缴费基数，费率统一按8.5%征缴。 （3）经国有资产管理、人力资源和社会保障、财政等相关部门审核认定为困难企业的各类人员，可参加单建统筹医疗保险（不设立个人账户）的城镇职工基本医疗保险和生育保险，其缴费率为4.5%（含生育保险费0.5%，不含大病医疗统筹），由用人单位负责缴费，个人不缴费。 （4）灵活就业人员参保以不低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60％为缴费基数，选择参加统帐结合医疗保险的，缴费率为8％；选择参加单建统筹医疗保险的，缴费率为4％，只享受住院和慢性病门诊治疗待遇。以灵活就业人员形式参保的，不参加生育保险，不享受生育保险待遇。 （5）实行市级统筹后，所有参保人员（包括退休人员）大病医疗统筹费按上年度全区城镇单位在职职工平均工资的60%作为缴费基数，费率按0.5%（其中单位负担0.3%，个人负担0.2%）征缴。 （二）待遇支付 从2011年1月1日起，全市城镇职工基本医疗保险待遇支付标准和管理等，统一按市本级的支付标准、支付范围和管理办法执行。 1.基本医疗保险住院医疗待遇。 (1)住院医疗费用起付标准。参保人员一个医保年度内住院起付标准是首次住院为500元，再次住院为250元。 (2)最高支付限额。基本医疗住院统筹基金和大病医疗统筹金两项最高支付限额在一个医保年度内为15万元，其中基本医疗住院统筹基金最高支付限额为6万元，大病医疗统筹金最高支付限额为9万元。 (3)住院统筹基金支付比例。住院起付段以上、基本医疗保险（不含大病医疗统筹）最高支付限额以内，在各等级定点医疗机构统筹基金支付比例标准如下表： 人员类别 三级医院 二级医院 一级及以下医院 在职人员 80％ 82％ 85％ 退休人员 85％ 87％ 90％ (4)住院床位费标准。基本医疗保险床位费标准：三级医院为每日20元／床，二级医院为每日1 5元／床，一级及以下医院为每日8元／床。 2.大病医疗统筹待遇。在符合基本医疗保险支付范围内，大病医疗统筹金支付比例为80%，个人自付20%。 3.生育保险待遇(以灵活就业人员形式参保的不享受生育保险待遇)。 （1）生育保险基金支付范围：符合《广西壮族自治区人口与计划生育条例》规定的生育或流产费用；符合国家和自治区计划生育法律法规和政策允许再生育所需施行的取出宫内节育器、输精管和输卵管复通手术费用；参加生育保险的男职工，其配偶无工作单位并符合上述条件的，没有享受相应生育保险医疗待遇的，由女方户口所在乡镇(街道)出具证明，可享受相应待遇；符合国家和自治区其他法律法规和政策允许支付的生育医疗费用。 新调入我市的参保女职工及男职工（配偶）参保满半年以上分娩的方可享受生育保险待遇，并由生育保险基金支付。 （2）参保人员生育保险待遇包括女职工生育期间的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和生育津贴等，支付标准：顺产3300元，难产（需要剖宫产的）或多胞生育5000元；怀孕不满4个月流产的，一次性支付1200元；满4个月以上流产或因病终止妊娠的，一次性支付1600元；符合国家和自治区计划生育法律法规和政策允许再生育所需施行的取出宫内节育器300元，绝育及复通术1600元；参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费的用人单位，其参保的男职工如配偶属农村户口或无工作单位，未享受生育保险医疗待遇的，符合计划生育有关规定，一次性发给1200元的生育补偿费。 市医疗保险经办机构负责全市城镇职工基本医疗、生育保险待遇的审核和发放工作，县（市、区）医疗保险经办机构接受市医疗保险经办机构的委托受理、审核、支付辖区内用人单位和职工的城镇职工基本医疗、生育保险待遇申请。 （三）基金管理 1.实行市级统筹后，市、县（市、区）城镇职工基本医疗保险、生育保险基金预、决算报表的编制，改由市级人力资源和社会保障、财政部门根据社会保险基金财务制度有关规定，统一负责编制和组织实施，保险基金实行市级财政专户管理。 2.调整城镇职工基本医疗保险、生育保险基金核算和管理模式，由市、县（市、区）两级核算和管理改为市级统一核算管理。市医疗保险经办机构具体承担基金会计核算、业务管理和待遇支付工作。 3.市本级和各县（市、区）医疗保险经办机构分别开设城镇职工基本医疗保险、生育保险基金收入户和支出户，用于城镇职工基本医疗保险费、生育保险费的收缴和待遇支付。各县（市、区）医疗保险经办机构将当月征收的城镇职工基本医疗保险费、生育保险费存入县（市、区）城镇职工基本医疗保险、生育保险收入户，于每月初的3个工作日内将上月征收的城镇职工基本医疗保险费、生育保险费上缴市医疗保险经办机构收入户，由市医疗保险经办机构在当月15日前转入市本级基金财政专户。 各县（市、区）医疗保险经办机构于每月初的3个工作日内将上月实际支付的城镇职工基本医疗保险、生育保险待遇金额报市医疗保险经办机构审核，并经市财政部门同意后，拨入市城镇职工基本医疗保险经办机构支出户，再由市医疗保险经办机构在5个工作日内核拨到各县（市、区）支出户。各县（市、区）医疗保险经办机构支出户应按上年度月平均支出额，申请预拨2个月的城镇职工基本医疗保险、生育保险待遇的周转金。 4.参保单位历年欠缴的城镇职工基本医疗保险费、生育保险费由人力资源和社会保障部门会同财政等部门负责组织有关人员收缴，限定于2011年3月31日前完成。 5.市审计部门要在2011年3月31日前完成对各县（市、区）历年结余的城镇职工基本医疗保险、生育保险基金的审计工作。 6.市人力资源和社会保障、财政部门对全市城镇职工基本医疗、生育保险基金进行管理和监督，各级医疗保险经办机构要认真执行城镇职工基本医疗、生育保险费征缴和支付政策规定，按时足额征缴城镇职工基本医疗、生育保险费，必须使用财政部门统一印制的专用票据，票据不得相互串用和借用，票据金额与实际征收基金额必须相符。 （四）医疗服务的管理 1.统一城镇职工基本医疗保险、生育保险业务经办规程。全市实行统一的城镇职工基本医疗保险、生育保险业务经办规程和管理制度。市医疗保险经办机构负责对县(市、区)医疗保险经办机构的业务指导，规范城镇职工基本医疗、生育保险业务经办规程，实现城镇职工基本医疗、生育保险经办业务规范化、标准化和专业化。 2.统一“两个定点”管理制度。市级统筹后，建立全市定点医疗机构、定点零售药店统一监管机制和引入准入、退出竞争机制。全市所有定点医疗机构和定点零售药店统一由市人力资源和社会保障部门确认公布；原各县（市、区）已确定的医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，经市人力资源和社会保障部门复核合格后一并确认公布，移交市级统一管理。市人力资源和社会保障部门负责全市的医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的审批及整体监督管理和年终考核工作，并对其违规行为进行查处。市、县（市、区）两级医疗保险经办机构接受市人力资源和社会保障行政部门的委托，与各定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，并组织管理、监督和日常检查，负责与定点医疗机构、定点零售药店进行费用结算。 五、保障措施 （一）加强领导。市人民政府成立城镇职工基本医疗、生育保险市级统筹工作领导小组，负责市级统筹工作的组织、实施、协调和领导。各县（市、区）也要成立相应的机构，确保城镇职工基本医疗、生育保险市级统筹工作顺利推进。 （二）落实责任。市人力资源和社会保障行政部门为全市城镇职工基本医疗、生育保险行政主管部门，负责拟定全市城镇职工基本医疗、生育保险市级统筹方案和相关配套文件并组织实施，对全市“两个定点”机构资格进行审批认定，并委托各县（市、区）人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构对辖区内“两个定点”机构贯彻执行城镇职工基本医疗、生育保险政策情况进行监督管理，审核全市城镇职工基本医疗、生育保险基金预、决算，对基金收支管理进行监督。 市财政部门负责全市城镇职工基本医疗、生育保险基金收支预、决算管理和资金上解，参与拟定城镇职工基本医疗、生育保险市级统筹办法及相关配套文件，并做好市级统筹所需经费的保障工作。 市审计部门负责对城镇职工基本医疗、生育保险基金进行审计监督。 市卫生部门参与拟定城镇职工基本医疗、生育保险市级统筹办法及配套文件，加强对全市定点医疗机构的监督管理，提高诊治水平，为参保人员提供良好服务。 市医疗保险经办机构负责市本级城镇职工基本医疗、生育保险的参保登记、信息维护、基数核定、待遇审核、证卡发放等经办管理工作；负责全市城镇职工基本医疗、生育保险业务流程制定、内控制度建设、基金管理拨付和信息系统建设，指导、监督、检查全市城镇职工基本医疗、生育保险经办管理工作。 县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责城镇职工基本医疗、生育保险市级统筹政策的贯彻落实和日常行政管理，审核本行政区域城镇职工基本医疗、生育保险基金年度收支预、决算。 县（市、区）财政部门负责本行政区域城镇职工基本医疗、生育保险基金年度收支预、决算，保障经办工作经费，对本辖区城镇职工基本医疗、生育保险基金收不抵支给予财政支持。 县（市、区）审计部门负责对本县（市、区）医疗保险经办机构基金收支、上解情况进行审计监督。 县（市、区）卫生部门深化对本县（市、区）定点医疗机构监督管理，提高诊治水平，为参保人员提供良好服务。 县（市、区）医疗保险经办机构负责本行政区域内城镇职工基本医疗、生育保险参保登记、信息维护、基数核定、费用审核、证卡发放等经办管理工作，对本行政区域内城镇职工基本医疗、生育保险进行稽核检查。 六、工作要求 （一）提高认识，加强组织领导。各县（市、区）、各有关部门要统一思想，充分认识实施城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹工作的重要意义，切实增强做好这项工作的责任感和紧迫感，强化组织领导，狠抓工作落实，确保把这件惠及全市城镇职工切身利益的事情办实办好。 （二）严格政策，确保平稳过渡。城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹工作实行全市统一政策、统一宣传口径、统一启动实施。各县（市、区）要按照统一部署，做好当地城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹启动实施工作。不得借机放宽条件，突击报销，提高报销比例、降低征缴标准和减免保费。市级统筹实施后，各县（市、区）人民政府为本行政区域内参保扩面和经办管理的第一责任人，人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构为直接责任人。各县（市、区）人民政府、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构都要严格执行政策规定，不得另行出台相关政策或以其他名义变相支付城镇职工基本医疗、生育保险基金，对违反财经纪律和基金管理制度的，由纪检监察机关严肃追究主要领导、直接领导和相关人员的责任。 （三）明确职责，通力协作。城镇职工基本医疗保险、生育保险工作政策性强，涉及面广，各县（市、区）人民政府、各部门要各司其职，各负其责，通力协作，形成齐抓共管的工作格局，全力推进市级统筹工作。 （四）加强经办能力建设。各级政府要高度重视城镇职工基本医疗、生育保险市级统筹工作，切实保障医疗保险经办机构的办公场所、人员编制和经费，按照“规范化、信息化和专业化”要求，进一步加大对经办队伍的培训力度，制订科学合理完善的业务经办规程，加强经办服务窗口的建设，提高办事效率，改善服务方式，为参保人员提供更便捷、更优质的服务。 （五）加强信息管理系统建设。建立全市统一的城镇职工基本医疗保险、生育保险信息数据库和业务经办应用系统。各县（市、区）医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店业务端口，全部接入市金保工程社保数据平台，实行统一的业务政策、统一的业务流程、统一的结算应用系统。2010年12月15日前，集中整合各县（市、区）基本医疗保险数据，构建县级基本医疗保险业务结算子系统，开发市、县（市、区）基本医疗保险业务前端通用的结算应用软件，所需专项建设资金由市、县（市、区）两级财政按管理职能共同分担，具体费用由市财政部门商同市人力资源和社会保障部门确定。 七、本方案自公布之日起实施。
