事故案例 | 一特检所未及时开展电梯检验工作导致发生故障造成1人死亡事故

2024-1-29 00:00 | 发布者: EHS最新资讯 | 查看: 161 | 评论: 0 | 来自: 广东特种设备安全

摘要：2021年7月，某地一银行分行发生一起电梯故障事故。事故造成1人死亡，1部电梯严重损坏，直接经济损失约105万元。一事故发生经过及应急救援情况2021年7月，某地一银行分行员工曲某在四楼乘坐本单位电梯。 ...

　　2021年7月，某地一银行分行发生一起电梯故障事故。事故造成1人死亡，1部电梯严重损坏，直接经济损失约105万元。ehs.cn

　　一、事故发生经过及应急救援情况

　　2021年7月，某地一银行分行员工曲某在四楼乘坐本单位电梯。当时，电梯轿厢内只有曲某一人，电梯运行后不久失去了控制向上不断加速运行，最终电梯轿厢撞击到井道顶部楼板停止运行。轿厢冲顶后突然停止运行，由于向上的惯性将曲某向上抛起，撞到轿箱顶部后跌落到轿厢里面，被困电梯轿厢中。

　　事发后不久，银行分行门卫发现电梯出现故障，便通知维保单位进行维修。维保单位某电梯有限公司维保工作人员郑某随后到达现场，保安和保洁说电梯在5楼，可能关人了，郑某于是直接到了5楼，敲击电梯门并喊叫，里面没有回应，郑某拿电梯钥匙把门打开后发现里面没有轿厢。随后，郑某叫了维保单位的其他工作人员过来帮忙，并到门卫处取机房钥匙乘坐其他电梯到18楼，再到19楼机房检查各项设备。

　　郑某通过缆绳眼看到电梯就在脚下，便又下到18楼再次敲击楼层门并喊叫，里面仍没有回应，维保单位其他人员工作到位后又回到机房做一些维修的准备工作。因担心电梯里有人，郑某拨打120做好应急救援准备。之后郑某用盘车把轿厢往下放，但没能成功，判断安全钳卡死，敲击轨道也没能成功。

　　郑某随后拨打119并接着拆卸安全钳。七、八分钟后，119到达现场，视察现场环境后组织人员到机房砸墙。同时，银行分行联系水焊师傅帮助维保人员把安全钳切掉，在这期间维保人员到机房用倒链把电梯向上提升1米，复位安全钳并固定住电梯，安全钳切掉后，用倒链把电梯向下放，在18楼发现电梯里有人。随后消防人员救出被困者曲某，经医护人员现场确认曲某已无生命体征。

　　二、事故原因和性质

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　⑴事故电梯未能及时检验，导致该部电梯存在重大安全隐患且仍继续运行。2021年5月中旬，银行分行后勤管理人员刘某申请电梯检验费用并委托维保单位郑某向当地的特种设备监督检验所申请检验，该所未能及时安排检验工作，且对存在重大安全隐患的电梯未按规范要求通知使用单位和市场监督管理部门。

　　⑵制动器推杆在断电的情况下无法退回，发生遛梯冲顶事故。事故调查组发现，控制柜中最左侧接触器出现卡阻，卡阻造成制动器线圈的维持电压不能实现，工作时电压一直是直流97V，长时间工作线圈会产生高温，推杆受到了高温，温度下降时，推杆受到后面铁芯的压力和推杆材料由于受到温度不同，产生的收缩变形不同，因此发生了弯曲。

　　⑶建筑屋顶漏水，渗漏到机房楼板上后滴到制动器线圈上，水在线圈高温作业下产生水蒸气进入铁芯内部与金属末和粉尘结合，容易结块，增加颗粒粒度，增加了黑色粉尘的粘度，增加了铁芯和推杆的运行阻力，造成卡阻。

　　2.主要原因

　　⑴当地特种设备监督检验所未能及时对事故电梯开展检验，发现存在使用未经检验特种设备的严重事故隐患，未告知使用单位，且未向市场监管部门报告。

　　⑵事故电梯的维保单位某电梯有限公司未能在维保时发现事故电梯控制柜接触器故障，并及时维修、更换。

　　⑶使用单位银行分行的电梯机房房顶漏水，未能提供安全的电梯运行环境。

　　3.次要原因

　　⑴银行分行使用未经检验合格的电梯。

　　⑵银行分行的事故电梯出厂合格证明、数据表和安装监检报告等原始资料丢失。

　　⑶银行分行未按规范对特种设备管理人员、作业人员进行安全教育和技能培训。

　　⑷当地特种设备监督检验所对事故电梯开展检验时只有一名检验人员到场，未按照安全技术规范的要求进行检验。

　　(二)事故性质

　　经事故调查组调查认定，此起事故是一起特种设备责任事故。

　　三、对责任单位的处理建议

　　1.特种设备监督检验所

　　该所未能及时对事故电梯及其他两部电梯开展检验并出具检验报告，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第五十三条第一款的规定，建议由市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条第(二)项进行处理。

　　该所对事故电梯及其他两部电梯开展检验时只有一名检验人员到场，未按照安全技术规范的要求进行检验，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第五十二条第一款的规定，建议由市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条第(二)项进行处理。

　　该所对事故电梯开展检验时，发现存在使用未经检验特种设备的严重事故隐患，未告知使用单位，且未向市场监管部门报告，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第五十三条第二款的规定，建议由市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条第(四)项进行处理。

　　2.某电梯有限公司

　　该公司未能在维保时发现事故电梯控制柜接触器故障并及时维修更换，该行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条第二款的规定，建议由市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十八条第二款进行处理。

　　3.银行分行

　　银行分行的电梯机房房顶漏水，未能提供安全的电梯运行环境，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第一款的规定，建议由市场监督管理部门责令其立即整改。

　　银行分行使用未经检验合格的电梯，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条第三款的规定，建议由市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十四条第(一)项进行处理。

　　银行分行未按规范对特种设备管理人员、作业人员进行安全教育和技能培训，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款的规定，建议由市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十六条第(三)项进行处理。

　　银行分行的电梯出厂合格证明、数据表、安装监检报告等原始资料丢失，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十五条第(一)项的规定，建议由市场监督管理部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十三条第(二)项进行处理。

　　4.区市场监督管理局

　　银行分行所在的区市场监督管理局相关执法人员曾开展过现场检查，共检查包括事故电梯在内的5部电梯，检查时上述5部电梯均在检验期内。该局执法人员曾多次提醒银行分行要按时报检电梯，要求维保单位配合做好报检工作并按照规范维护保养电梯。2021年5月下旬，银行分行的电梯检验有效期满后，该局没有进一步掌握使用单位的实际检验情况并采取措施，存在排查不仔细情况，建议由相关部门进行处理。

　　四、事故防范和整改措施建议

　　(一)安全技术方面

　　银行分行要会同电梯维护保养单位即某电梯有限公司对在用电梯进行全面检查，对查出的问题进行认真整改，尤其是对发生本起事故的电梯，要对制动器的稳定性和可靠性等方面进行认真整改，整改完成之后经特检机构检验合格才可投入使用。

　　(二)安全教育方面

　　银行分行要认真汲取本起事故教训，加强对员工的日常安全宣传、教育培训，组织开展特种设备的应急救援演练，切实提高全体员工的安全意识、白我保护意识和应急处置能力。某电梯有限公司要加强对电梯维保人员有关电梯维护保养安全技术规范方面的业务技能培训和安全教育，切实提高维保工作人员的业务技能和安全意识。

　　(三)安全管理方面

　　银行分行要进一步完善特种设备安全管理制度，明确岗位安全责任，加强对特种设备安全管理的资金投入，强化安全监督和检查，保障特种设备各项规章制度得到真正落实。特种设备监督检验所要提升管理水平，加强对业务人员的规范化管理，严格依法依规开展检验工作;同时加强队伍建设，确保及时、高效地完成检验工作。区市场监督管理局要进一步加大特种设备安全检查、隐患整治力度，切实履行属地安全职责。