眉山市职工医疗保险与生育保险管理办法
第一章 总则
第一条 为适应经济社会发展和医药卫生体制改革需要，增强医疗保险基金抗风险能力，保障职工基本医疗需求，依据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院办公厅关于印发全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)，结合我市实际，制定本办法。
第二条 职工医疗保险与生育保险遵循以下原则：
(一)基本保障，公平享有。坚持从市情出发，遵循保险规律，尽力而为，量力而行，切实保障职工医疗保险与生育保险待遇。
(二)合并实施，保留险种。保留职工医疗保险与生育保险两个险种，保障待遇，统一管理，两项保险合并实施，实现参保同步登记，基金合并运行。
(三)稳健持续，责任均衡。适应经济社会发展水平，坚持权利和义务对等，科学确定筹资待遇水平和各方分担比例，实现职工医疗保险与生育保险可持续发展。
(四)险种衔接，多元保障。职工医疗保险与生育保险和各类医疗保障制度相互衔接，实现多元保障。
第三条 全市职工医疗保险与生育保险实行市级统筹。全市实行统一保险政策、统一基金管理、统一经办规程和统一信息管理系统。
第四条 市医疗保障局主管全市职工医疗保险与生育保险工作，负责本办法的组织实施。县(区)医疗保障局依职权负责辖区内职工医疗保险与生育保险的管理工作。
市医疗保障事务中心负责全市职工医疗保险与生育保险业务的指导和监督工作，负责市本级职工医疗保险与生育保险的经办服务工作。县(区)医保经办机构负责辖区内职工医疗保险与生育保险业务的经办服务工作。
按照工作推进及职责要求，市、县(区)税务部门会同同级医疗保障部门负责统筹开展保险费征收工作。
市、县(区)财政、卫生健康、市场监管、审计等有关部门，按照各自职责协同实施好本办法。
第二章 参保征缴
第五条 城镇所有用人单位应当参加职工基本医疗保险与生育保险，由用人单位和职工按规定共同缴纳保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险与生育保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)可以参加职工基本医疗保险，由个人按规定缴纳保险费。患有Ⅱ类门诊特殊疾病病种的灵活就业人员暂缓纳入职工基本医疗保险新进参保范围。
第六条 缴费基数。
(一)用人单位缴费基数为职工工资总额。工资总额应包括工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入等。
(二)以全市上上年度全口径城镇单位就业人员平均工资(以下简称社平工资)作为我市职工基本医疗保险与生育保险的最低缴费基数。
(三)个人缴费基数为本人工资总额。个人工资总额低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计算。
(四)无法核定缴费基数的参保人员、退休或达到法定退休年龄的参保人员，缴费基数按最低缴费基数计算。
第七条 缴费比例。
(一)在职职工缴费比例。财政供养单位按职工本人缴费基数的7.8%缴纳职工基本医疗保险与生育保险，非财政供养单位按职工本人缴费基数的8.3%缴纳职工基本医疗保险与生育保险，职工按本人缴费基数的2%缴纳职工基本医疗保险。
(二)灵活就业人员缴费比例。统账结合方式的参保人员按缴费基数的9.5%缴纳职工基本医疗保险。单建住院统筹方式的参保人员可继续选择单建住院统筹方式，按缴费基数的5%缴纳职工基本医疗保险。单建住院统筹方式的参保人员可选择转为统账结合方式，但需由本人提出申请，补缴从参保之日起至办理时按统账结合方式计算的差额比例部分。补缴后按本办法相关规定划拨个人账户，不再追补办理手续之前的医保待遇。
(三)退休人员缴费比例。达到法定退休年龄时未缴满本办法规定年限的单位退休人员，按本人缴费基数的7.5%缴纳职工基本医疗保险，由单位或本人缴费。灵活就业人员达到法定退休年龄时未缴满本办法规定年限的，按本人缴费基数的9.5%缴纳职工基本医疗保险。单建住院统筹方式的，按本人缴费基数的5%缴纳职工基本医疗保险。
第八条 根据社会经济发展和基金运行情况，必要时，市医疗保障局报请市政府同意后，可以适度调整缴费标准。
第九条 最低缴费年限。
(一)2006年12月31日及以前的参保人员最低缴费年限按我市原统筹地区规定执行。
(二)2006年12月31日以后的参保人员，最低累计缴费年限满20年且在我市连续缴费年限满10年的，达到法定退休年龄后，不再缴费;已同时缴满上述年限，但未达到法定退休年龄的，应继续缴费至法定退休年龄;已缴至法定退休年龄，但未同时缴满上述年限的，仍须缴费至同时满足上述年限，参保人员可以选择一次性补缴或按年缴纳。选择一次性补缴的，按办理时的缴费标准补缴;选择按年缴纳的，按当年的缴费标准缴纳。
(三)累计缴费年限指：缴纳职工基本医疗保险的缴费年限;我市原大病统筹的缴费年限;市外职工基本医疗保险关系转移接续至我市的缴费年限;按国家和省上有关规定可视为职工基本医疗保险的缴费年限。
连续缴费年限指在我市参加职工基本医疗保险的连续不间断实际缴费年限。
第十条 参保缴费方式。
(一)用人单位应按月缴纳职工基本医疗保险与生育保险费用，职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴。
(二)灵活就业人员由本人在每年3月底前一次性缴纳当年的职工基本医疗保险费。
(三)用人单位发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形依法终止时，应当依法清算应缴纳的职工基本医疗保险与生育保险费、利息、滞纳金和罚款。
第三章 统筹基金和个人账户
第十一条 职工基本医疗保险由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占。
统筹基金用于支付参保人员因病治疗发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用和其他合规费用。
个人账户主要用于支付参保人员本人普通门诊医疗费用、定点药店购药费用等医疗费、住院医疗费用和门诊特殊疾病医疗费用中由个人支付部分。个人账户有结余的，可用于支付配偶、子女及夫妻双方父母的普通门诊医疗费用、定点药店购药费用等医疗保障费。
第十二条 个人账户的建立。
(一)职工基本医疗保险个人账户纳入统一的信息系统管理，依托社会保障卡实现全市辖区内“一卡通”结算与支付。医保经办机构对用人单位和个人申报的职工基本医疗保险基础信息进行审核和记录，建立参保人员实名制个人账户。
(二)用人单位和个人按时足额缴纳职工基本医疗保险费后，医保经办机构按照规定比例计入参保人员个人账户资金。
第十三条 参保人员职工基本医疗保险个人账户由个人缴费部分全部和单位缴费部分按比例划入部分组成。
(一)个人缴费部分全部计入个人账户。
(二)单位缴费部分的按比例划入部分，按照下列公式计算：
单位缴费月划入个人账户部分=个人账户周岁增资额×本人年龄×单位缴费指数÷12(元/月)。
其中：个人账户周岁增资额=(全市用人单位缴费总额×30%-全市划入退休人员个人账户2%部分)÷全市参保人员年龄总数。
单位缴费指数=参保单位上年度职工人均缴费基数÷全市上上年度社平工资。其中，无法核定缴费基数以及退休或达到法定退休年龄的参保人员，单位缴费指数按1计算。
第十四条 个人账户的管理。
(一)个人账户的本金和利息归参保人员本人所有，当年结存资金可结转下年度继续使用。
(二)个人账户资金用于本人、配偶、子女及夫妻双方父母的医疗保障费用支出，不得提取现金。
(三)用人单位和个人未及时足额缴纳职工基本医疗保险费的，医保经办机构暂停计入个人账户资金，但个人账户资金余额可继续使用。
(四)参保人员死亡后，医保经办机构于参保人员死亡的次月起停止划拨个人账户，其个人账户实际结余资金由法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取，无法定继承人或指定受益人的，个人账户资金余额并入统筹基金。
第十五条 参保单位和个人缴纳的职工基本医疗保险费按规定的比例计入个人账户后，其余部分计入职工基本医疗保险与生育保险统筹基金。
第十六条 职工基本医疗保险与生育保险基金当年筹集的部分，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入医疗保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第四章 职工基本医疗保险待遇
第十七条 用人单位和职工按规定履行缴费义务后，新参保的职工个人从次月起享受职工基本医疗保险待遇。新参保的灵活就业人员自缴费之月起的第7个月开始享受职工基本医疗保险待遇。
第十八条 用人单位和灵活就业人员不按时足额缴费的，依法暂停职工基本医疗保险待遇。
用人单位和灵活就业人员中断缴费3个月(含3个月)以内按规定足额补缴的，连续享受职工基本医疗保险待遇。
用人单位和灵活就业人员中断缴费3个月以上6个月以下的，允许补缴。按规定足额补缴后，缴费年限连续计算，补划个人账户，并从补缴之日起享受新发生的住院报销待遇。
用人单位和灵活就业人员中断缴费6个月及以上的，不再补缴，之前的缴费年限计算为累计缴费年限。
第十九条 职工基本医疗保险基金支付执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目范围》《四川省基本医疗保险医疗服务设施标准》，甲类项目全额计入报销审核基数，乙类项目90%计入报销审核基数。
第二十条 参保人员住院医疗费用报销标准。
(一)起付标准。定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心为150元，一级定点医疗机构为360元，二级定点医疗机构为460元，三级定点医疗机构为660元。一个自然年度内两次及两次以上住院的，从第二次住院起，起付标准减少100元，起付标准不累计递减。Ⅱ类门诊特殊疾病一个自然年度内只付一次起付标准。转诊转院只付一次最高起付标准，转入上级定点医疗机构，起付标准执行两级医疗机构起付标准之差，转入下级定点医疗机构，不再重新设置起付标准。退休人员在上述起付标准基础上减少100元，退休人员起付标准不低于50元。
(二)报销比例。以二级定点医疗机构报销标准为基准：在职人员按72%+年龄×0.3%计算，退休人员按75%+年龄×0.3%计算。
一级定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销比例上浮5%，三级定点医疗机构报销比例下调5%;未经等次评审的定点医疗机构报销比例在相应级别的基础上下调5%;当年缴费基数超过全市上上年度社平工资2倍以上的参保单位职工，增加5%的报销比例;主诊断为Ⅱ类门诊特殊疾病的增加5%的报销比例。
职工基本医疗保险最高报销比例不超过95%。
(三)最高支付限额。一个自然年度内累计发生的住院医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额不低于全市上上年度社平工资的6倍，于上一年12月由市医疗保障局公布。
第二十一条 门诊特殊疾病的管理。
(一)病种分类。门诊特殊疾病分Ⅰ类和Ⅱ类。门诊特殊疾病实行定医药机构、定病种、定诊疗范围、定报销限额管理。
(二)Ⅰ类门诊特殊疾病按门诊费可报销部分90%报销，每个病种限额标准为每年2000元，参保人员一年最多申报2个病种。Ⅱ类门诊特殊疾病的门诊特殊治疗费用和特需检查费用，视同住院医疗费用，按有关规定予以报销。
(三)选择统账结合方式的参保人员，享受门诊特殊疾病医疗待遇，选择单建住院统筹的参保人员不享受门诊特殊疾病医疗待遇。
(四)门诊特殊疾病的管理办法由市医疗保障局另行制定，病种范围由市医疗保障局适时调整并予以公布。
第二十二条 参保人员应按相关部门就医管理规定，科学、合理、有序地就诊。异地就医实行备案制管理。未办理异地就医备案手续和转诊转院手续的，报销比例在相应报销比例基础上下调20个百分点。异地就医管理办法由市医疗保障局另行制定。
第二十三条 下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的。
(二)应当由第三人负担的。
(三)应当由公共卫生负担的。
(四)在境外就医的。
(五)体育健身、养生保健消费、健康体检。
(六)不符合基本医疗保险与生育保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的(国家另有规定除外)。
(七)国家和省、市政策规定的其他不予支付的情形。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第五章 生育保险待遇
第二十四条 生育保险待遇享受的条件：
(一)用人单位为其职工按规定参加生育保险并在我市连续缴费满12个月及以上的;
(二)符合国家、省、市有关法律法规生育的或实施计划生育手术的。
第二十五条 生育保险的待遇有：
(一)生育医疗费。
生育医疗费实行限额报销。女职工生育医疗费限额报销标准为：有临床医学指征的剖宫产5500元，无临床医学指征的剖宫产、顺产3500元，多胞胎每多生育一个婴儿增加500元。妊娠不满4个月流产500元，妊娠满4个月(含4个月)不满7个月生育或流产2000元。生育医疗费超过限额标准的按限额标准报销，未达到限额标准的按实际发生额报销。
参加了生育保险的男职工，其配偶属于未参加生育保险的城乡居民，符合相关规定生育的，生育医疗费按女职工标准的50%给予一次性补贴。女方通过城乡居民医保已报销生育医疗费的，不再从职工基本医疗保险与生育保险基金报销。
参加了职工基本医疗保险的灵活就业人员，生育医疗费按照职工基本医疗保险相关政策报销。
(二)生育津贴。
生育津贴计算基数：按照女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资乘以12个月再除以365天后，作为生育津贴计算基数。女职工产假期间的工资福利待遇和生育津贴不重复享受。生育津贴计发标准：
1.生育或妊娠满7个月以上流产的以98天计算。
2.剖宫产(有临床医学指征的)增加15天，多胞胎每多生育一个婴儿增加15天。
3.妊娠满4个月不满7个月生育或流产的以42天计算。
4.妊娠未满4个月流产的以15天计算。
(三)计划生育补贴。
1.放置(取出)宫内节育器的，补贴标准为300元。
2.皮下埋置术的，补贴标准为400元。
3.采取了节育措施而意外受孕实施流产术、引产术、药物流产术补贴标准为350元。(药物流产不全施行清宫的，增加100元)
4.绝育手术，补贴标准为女职工1000元，男职工700元。
5.实行计划生育绝育手术后，因特殊原因需实施复通手术的，输精管吻合术补贴标准为2500元，输卵管吻合术补贴标准为3000元。
对参加了生育保险的男职工，其配偶属于未参加生育保险的城乡居民或已参加生育保险但在我市缴费不满12个月的人员，符合相关规定施行了计划生育手术的，计划生育补贴标准按女职工执行。
第二十六条 退休人员(含达到及超过法定退休年龄的人员)不享受本办法规定的相关生育保险待遇。男职工、财政供养人员、灵活就业人员不享受生育津贴待遇。
因工作调动转移至我市、新入职参保、公务员(参公人员)新纳入生育保险参保范围等特殊原因未连续缴满12个月的，待在我市连续缴满12个月后享受生育保险相关待遇。
异位妊娠、生育及计划生育手术相关并发症的住院医疗费用，按照职工基本医疗保险相关政策报销。保胎、辅助生殖的医疗费用不纳入职工基本医疗保险和生育保险报销范围。
第六章 关系衔接及转移接续
第二十七条 参保人员因辞职、辞退、解聘或用人单位依法破产、转制等解除劳动合同关系的，须在解除劳动关系后及时衔接职工基本医疗保险与生育保险关系，并按本办法有关规定执行。
第二十八条 达到法定退休年龄及以上和中断缴费6个月及以上的参保人员，不再办理职工基本医疗保险与生育保险关系转移。
第七章 基金监督和管理
第二十九条 全市职工基本医疗保险与生育保险基金实行统收统支管理，实行“市级统筹、分账核算;属地管理、分级负责”的管理原则。
第三十条 职工基本医疗保险与生育保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。
第八章 职工补充医疗保险
第三十一条 参加了我市职工基本医疗保险的单位参保人员和灵活就业人员，可自愿参加职工补充医疗保险，在每年3月份前，一次性缴纳当年职工补充医疗保险费用。患有Ⅱ类门诊特殊疾病病种的灵活就业人员暂缓纳入职工补充医疗保险新进参保范围。
第三十二条 全市职工补充医疗保险承办机构应每三年进行公开招投标确定，筹资标准不高于全市上上年度社平工资的0.9%。
第三十三条 在保险期内，被保险人在定点医疗机构住院，符合职工基本医疗保险政策规定保险范围内的医疗费用，按以下办法赔付：
(一)符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的个人自付部分(不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分)按90%赔付。
(二)一年内最高赔付金额累计为职工基本医疗保险最高支付限额的2倍。
(三)首次参保人员从缴费当年的7月份开始享受职工补充医疗保险待遇。
第九章 公务员医疗补助
第三十四条 全市机关和事业单位按缴费基数的3%缴纳，经济效益较好的企业可参照执行。
第三十五条 公务员医疗补助待遇：
(一)参保人员因病住院，每次住院医疗费用在3000元以下的补助400元、3000—6000元的补助600元、6000元以上的补助800元;住院医疗费用低于或等于起付标准不予补助。
(二)各级医保经办机构应为缴纳了公务员医疗补助费的人员办理职工补充医疗保险。其职工补充医疗保险费在公务员医疗补助费中列支。
第十章 附则
第三十六条 本办法规定的职工基本医疗保险、职工补充医疗保险和公务员医疗补助三项住院报销金额之和，不得超过当次住院医疗总费用。
第三十七条 本办法由市医疗保障局负责解释，业务经办规程由市医疗保障局会同相关部门另行制定。
第三十八条 本办法自2020年3月1日起施行，有效期3年。2020年1月1日至2月29日参照本办法的规定执行。国家法律法规另有规定的，从其规定。原《眉山市人民政府办公室关于印发<眉山市职工医疗保险管理办法>的通知》(眉府办发〔2014〕74号)同时废止。
