漳州市人民政府关于印发漳州市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知 漳政综〔2010〕85号 各县（市、区）人民政府，市直各单位： 《漳州市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》已经市政府第八次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真组织实施。 漳州市人民政府 二○一○年六月三十日 漳州市城镇职工基本医疗保险 市级统筹暂行办法 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，根据《福建省人民政府办公厅关于印发推进城镇职工基本医疗保险设区市统筹工作指导意见的通知》（闽政办〔2009〕150号）和《福建省人民政府关于同意漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的批复》（闽政〔1999〕文253号）等有关文件精神，按照“统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息管理”的原则实行城镇职工基本医疗保险市级统筹制度。 一、统筹范围 全市辖区内所有参加城镇职工基本医疗保险的单位及其人员统一纳入统筹范围。统筹项目包括城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户、大病统筹和大额医疗费用补充医疗保险。 二、缴费标准 （一）用人单位及其职工统一按《福建省人民政府关于同意漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的批复》（闽政〔1999〕文253号）规定缴交医疗保险费。即：用人单位按其职工月工资总额的7%缴纳，职工个人按本人月工资总额的2%缴纳。用人单位和职工个人的月缴费基数，原则上不低于我市城镇灵活就业人员的缴费基数。缴费基数最低不低于全市上年度在岗职工月平均工资的60%，最高不超过全市上年度在岗职工月平均工资的300%。工资总额的构成以国家统计局规定为准。 （二）灵活就业人员缴费原则上按《漳州市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行规定（修订稿）》（漳政综〔2009〕41号）执行。即：灵活就业人员以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按9%的费率缴纳基本医疗保险费,医保中心按规定比例为其记入个人账户，其中属领取失业金期间的失业人员，缴费基数可按全市上年度在岗职工月平均工资的60%计算。 （三）城镇个体工商户业主及其雇工缴费统一按《漳州市人民政府办公室转发省劳动保障厅关于福建省城镇个体工商户业主及其雇工参加城镇职工基本医疗保险指导意见的通知》（漳政办〔2009〕52号）执行。即有雇工的个体工商户基本医疗保险费由业主和雇工共同缴纳。缴费基数、缴费比例按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。其中，个体工商户业主的基本医疗保险费由本人全额承担；雇工缴纳的基本医疗保险费应由单位缴纳部分由业主缴纳，个人缴纳部分由雇工个人缴纳。无雇工的个体工商户参加城镇职工基本医疗保险，按照漳政综〔2009〕41号文规定的灵活就业人员参保缴费办法执行。 （四）大病统筹暂按《漳州市城镇职工参加大病统筹基本医疗保险暂行规定》（漳政〔2005〕综35号）执行。即大病统筹基金按上年度全市在岗职工月平均工资的5%缴纳，不建立职工（含退休职工）个人账户。参加大病统筹的职工必须同时参加大额医疗费用商业补充医疗保险，商业补充医疗保险费个人承担部分按上年度全市在岗职工月平均工资的0.5%缴纳。 （五）其他参保人员的缴费按漳州市有关规定执行。 （六）全市上年度在岗职工月平均工资以市统计局公布为准。以市劳动和社会保障局通知为执行日，执行日之前各县（市、区）的最低和最高缴费基数保持原来的不变。 三、待遇水平 实行市级统筹后，参保人员的基本医疗保险待遇统一按《福建省人民政府关于同意漳州市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的批复》（闽政〔1999〕文253号）和相关配套文件规定执行。各县（市、区）原有待遇水平与市级确定的待遇水平不一致的应及时调整，各县（市、区）不得自行变更或调整。 鼓励各县（市、区）根据实际情况，通过建立公务员医疗补助、企业补充医疗保险等办法，适当提高参保人员的医疗保障水平。 实行市级统筹后，力争在2010年内开始在全市范围内实行IC卡联网结算医疗费用，具体结算办法由漳州市劳动和社会保障局制定。参保人员可根据病情需要自主选择全市定点医疗机构就医、购药。但职工持定点药店和诊所（卫生所、医务室）的发票，统筹基金不予支付。 参保人员因病需要转到本统筹区外治疗的，所转入的就诊医院必须是当地的医保定点医院，转入非医保定点医院不予报销。转院时应到参保地所属医疗保险经办机构办理申报手续。参保人员在本统筹区外住院的起付线较本统筹区住院提高300元，在港、澳、台及境外发生的医疗费用统筹基金不予支付。 四、经办流程 实行市级统筹后，全市医疗保险经办机构要实行统一规范的参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准。具体经办流程由市劳动保障部门根据现阶段及医疗保险基金税务代征的具体情况另行制定。 五、基金管理 城镇职工基本医疗保险基金市级统筹实行“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。 市级统筹项目的城镇职工基本医疗保险基金全部纳入市级统筹统一管理，实行“核定收入任务、收支全额缴拨、基金短收自负、超收适当奖励”的财务管理体制。“核定收入任务”即明年起每年5月1日前，由市政府下达当年各县（市、区）参保扩面和基金征收任务，同时完成参保扩面任务和基金征收任务的视为完成征收任务，否则视为未完成任务，今年7月1日至12月31日的征收任务由市政府于实行统筹后的7月31日前下达各县（市）；“收支全额缴拨”即当年基金收入全部缴入市级，当年基金支出全部由市级下拨；“基金短收自负”即未完成征收任务的部分由所在县（市）政府负担，每年由漳州市劳动保障局、漳州市财政局结算后通过上、下级财政结算直接将短收基金收回，短收基金的计算=基金收入少收数+（扩面任务少完成人数×不少于两个月的人均缴费数）（2010年按2个月计算，以后年度视基金收支情况另行确定）；中央苏区县和特别困难县视情况给予适当照顾；“超收适当奖励”即设立基金超计划奖励制度，结合支出情况，给予县（市、区）一定经费奖励；具体奖励和核算办法由市劳动保障局和市财政局另行制定下发。 （一）各县（市、区）纳入市级统筹项目的城镇职工基本医疗保险基金历年结余是市级医保基金的组成部分，考虑各县（市、区）的实际情况，市级统筹前的统筹基金结余部分，资金暂留在当地，个人账户基金结余部分，资金上划市级，具体金额由漳州市财政局、漳州市劳动保障局根据各县（市、区）基金财务审查结果确认后下文通知，各县（市）及时调整账户处理。各县（市、区）确需动用历年统筹基金结余的，需经市财政和劳动保障部门批准后方可使用。 （二）市级统筹医保基金仍严格实行收支两条线管理办法。 实行税务统一代征前，市本级和各县（市、区）医疗保险经办机构暂保留城镇职工医保基金收入户，各县（市）收入户于每月25日前将征收的基金全部上解市级经办机构，市级经办机构收入户于月末将全部基金上缴市财政专户，各级经办机构收入户每月余额应为零。条件成熟时市、县（市）经办机构收入户撤销。 实行税务统一代征后，医保缴费收入就地全额缴入市级国库，市财政每月10日前开具支出通知，将基金列入单独的社会保障财政专户。 （三）医保基金支出由市级财政拨付县级财政社会保障医保基金专户，市级医保经办机构应于每月25日前向市财政提出各县（市）下月医保基金支出计划，市财政复核后于次月5日前将基金下拨各县（市）财政社保专户。 （四）以市级为单位建立风险基金。具体办法按《漳州市市区基本医疗保险风险金使用管理办法》（漳政办〔2004〕156号）执行。 六、信息管理 各县（市、区）要按照“金保工程”建设规范要求，进一步健全完善能够承担城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗业务需要的信息网络系统。要发挥医疗保险信息的社会化服务作用，充分运用信息管理手段做好医疗保险业务工作，减少手工操作，提高工作效率和服务质量。 七、政策调整 （一）城镇职工基本医疗保险的医保年度自2012年起全市统一调整为每年1月1日至12月31日，各级医疗保险管理中心医保结算年度与此不一致的应于2011年底前完成更改工作。 （二）本统筹区内参保人员未达到国家法定退休年龄时，参保人员个人自愿补缴医保费的，可按灵活就业人员缴费标准补缴。 本统筹区内参保人员达到国家法定退休年龄时（含参保时已退休人员），其本人缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的（其中机关事业、社会团体中的非在编人员、灵活就业人员、 民办非企业、非公有制企业及城镇个体经济组织参保人员实际缴费年限不足10年的）应按本人办理在职转退休时当年城镇灵活就业人员缴费标准，一次性补足不足年限的医疗保险费后，方可享受退休人员医疗保险待遇，补足年限医疗保险费的按规定比例划拨个人账户；跨年度补缴的，按新年度标准重新计算补缴金额。 （三）参保人员在省内不同统筹地区转移医疗保险关系的，按福建省人力资源和社会保障厅《关于福建省城镇职工基本医疗保险关系转移衔接有关问题的通知》（闽人社文〔2009〕29号）执行。转入漳州市统筹区的参保人员，其累计缴费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）应满25年，在漳州市的实际缴费年限应满10年，达到国家法定退休年龄后，方可享受漳州市退休人员基本医疗保险待遇。实际缴费年限不足的补缴部分，只累计缴费年限，不划入个人账户。 （四）退休人员个人账户按社会养老保险经办机构或国库发放的退休金的4.5%划入。 （五）没有参加养老保险的参保人员，到达法定退休年龄时，按上年度全市在岗职工平均工资的40%作为划入其个人账户资金的计算基数。 （六）医保年度内商业补充医疗保险的起付标准为我市上年度城镇灵活就业人员缴费基数的四倍。 八、组织领导 （一）纳入市级统筹项目的城镇职工基本医疗保险基金征收任务完成情况纳入市级政府对各县（市、区）政府绩效考核内容。各级劳动保障部门是城镇职工医疗保险的具体主管部门，应及时将基金的征收、支出等情况向财政、地税等相关部门反馈，基金征收中出现异常情况应及时向当地政府汇报，并采取相应的解决措施，同时上报上级主管部门。 （二）全市医疗保险经办机构实行分级管理，即机构编制、人事仍由各级政府管理，人员经费由当地财政预算安排，行政隶属各级劳动和社会保障局，业务上接受漳州市医疗保险管理中心的检查和指导。 （三）城镇职工医疗保险市级统筹关系到全市广大职工切身利益，关系到社会和谐稳定，各县（市、区）政府务必高度重视，加强领导，确保市级统筹工作顺利开展。市、县两级政府要建立与医疗保险业务发展相适应的人员配备和经费保障机制，保证同级医疗保险管理中心的正常运作经费，各级医保经办机构要加强医疗保障经办机构的建设。 （四）由市、县（市）政府牵头，相应成立由劳动、财政、审计等部门为成员的医疗保险清产核资小组（或者委托有资质的中介机构），对各县（市）医疗保险基金的账务财务进行审查，对各种暂收欠款进行清理，并出具审查报告，审查报告包括完整的资产负债表，各地历年结余的统筹基金（包括历年欠费和减免部分明细）和个人账户资金等相关内容，上报漳州市劳动和社会保障局会同漳州市财政局共同确认，医疗保险基金的帐务财务审查最迟于2010年底前完成。各县（市）对参保单位历年欠缴的医疗保险费，要采取措施，加大清理和追缴力度，制定完成欠费清缴工作时间表，市财政安排一定的资金，对各县（市、区）清收上缴市级的属市级统筹前的市级统筹项目历年基金欠费部分，经市政府确认后按1‰的比例给予各县（市、区）奖励，用于相关单位开展工作必要的经费补助。 （五）各级医疗保险改革工作领导小组要牵头财政、劳动、审计等部门加强监督检查，使各环节工作扎实有效推进，确保市级统筹工作的顺利进行。 （六）各级审计部门要依法对市级统筹的医疗保险基金进行审计。凡未经市级政府同意擅自出台降低征缴标准及减免政策和调整待遇政策的，由出台政策的县（市、区）政府负责纠正，所造成的基金减收和增加基金支出部分，由县（市、区）政府承担。 （七）漳州市医疗保险管理中心要加强对各县（市）医疗保险管理中心的业务培训、检查和指导，加强基金管理，建立科学的考核管理制度。各级医疗保险管理中心要切实履行职责，简化程序，保证参保人员医疗保险待遇的落实；严格按基金管理规定，认真把关，不得借机放宽条件，突击报销，降低征缴标准和减免保费。 九、实施时间 本办法自2010年7月1日起施行，有效期为二年。各县（市、区）以前制定的属纳入市级统筹项目的相关政策停止执行。
