眉山市人民政府办公室关于眉山市2010年新型农村合作医疗的实施意见 眉府办发〔2009〕43号 各区、县人民政府，市级有关部门： 根据全省新型农村合作医疗工作会议精神，为进一步规范我市新型农村合作医疗基金管理，提高参合农民的受益水平，不断完善新型农村合作医疗制度建设，经市政府同意，2010年全市实行统一新型农村合作医疗补偿方案，实行市内新型农村合作医疗“一证通”，现提出如下实施意见： 一、基本原则 以收定支、保障适度、收支基本平衡、大病补偿为主，兼顾受益面。 二、严格统筹基金使用范围 统筹基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊大病（部分特殊病种）医疗费用和孕、产妇住院分娩的补偿。应由政府另行安排的公共卫生服务项目和医疗救助等不列入新型农村合作医疗补偿范围。 三、筹资标准 筹资标准严格按照中央和省的文件规定执行。 四、基金分配及使用 （一）家庭账户基金。 尚未开展门诊统筹试点的区县（东坡区、仁寿县、彭山县、青神县），农民个人家庭账户按每人每年14元计入；不得将政府补助资金计入家庭账户。家庭账户基金主要用于参合农民个人的门诊医药费用报销，可以由家庭内参合成员共同使用，结余资金可结转到下年度继续使用。 （二）门诊统筹基金。 开展门诊统筹试点的县（洪雅县、丹棱县），门诊统筹基金按当年筹资总量的20%提取，不得再提取家庭账户基金。 （三）统筹基金。 统筹基金主要用于住院医疗费用补偿、门诊医疗费用补偿，分为大病统筹基金和门诊统筹基金。大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹基金（家庭账户基金）和风险基金后的部分建立，用于参合农民住院补偿、特殊病种重大慢性非住院疾病大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。门诊统筹基金用于参合农民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用补偿。 （四）风险基金。 风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10%，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10%的应补充提取，达到10%的不得再继续提取。 （五）基金使用范围。 基金支出应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新型农村合作医疗其他相关制度规定的项目和标准执行，任何部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。 五、补偿模式 实行“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（部分特殊病种）补偿”、“门诊补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（部分特殊病种）补偿”两种模式。 六、补偿设置 （一）门诊补偿。 1.实行家庭账户的，要注意规范家庭账户基金使用，引导参合农民合理利用门诊服务。 2.实行门诊统筹的，门诊补偿一般应限于乡镇、村两级定点医疗机构。为保证门诊统筹基金的合理有效使用，保证基金的运行安全，要注意科学合理限制各级定点医疗机构次均门诊费用、次均最高补偿额和参合农民每人每年门诊补偿封顶线等控制指标。 （二）住院统筹补偿。 起付线（元） 补偿比 乡镇级定点医疗机构 100 75% 区县级定点医疗机构 200 60% 本市市级定点医疗机构 600 45% 省级定点医疗机构 700 35% 非定点医疗机构 800 25% 1.住院起付线。设立四级起付线，乡镇级定点医疗机构为100元，区县级定点医疗机构为200元，本市市级定点医疗机构为600元，省级定点医疗机构为700元，非定点医疗机构为800元，起付线以下为个人自付部分。 2.住院补偿比例。市内同级定点医疗机构只设立一个补偿比。各级定点医疗机构的可报销费用的补偿比分别是：乡镇级定点医疗机构75%，区县级定点医疗机构60%，本市市级定点医疗机构45%，省级定点医疗机构35%，非定点医疗机构25%。 3.住院补偿封顶线。我市住院补偿封顶线为3万元，以当年内实际获得所有补偿金额累计计算。 （三）住院分娩补偿。 实行正常产住院分娩定额补助，按住院分娩孕产妇每人最高补助不超过300元的标准执行，不得再享受按照疾病予以报销的政策。 （四）重大慢性非住院性疾病大额门诊补偿。 重大慢性非住院性疾病，按《眉山市新型农村合作医疗门诊慢性病管理暂行办法》（眉卫办〔2008〕13号）执行。 （五）中医药费用补偿。 住院医药费用中使用的中药饮片，补偿比例增加10%。 （六）报销时限。 参合农民在本区县、乡镇级定点医疗机构就诊后，实行即报即销。参合农民当年所发生的住院费用原则上不跨年度报销，最迟不超过次年的2月28日，逾期不予报销。 七、实行“一证通” 全市实行“一证通”，参合农民在市内同级别定点医疗机构就诊，不受区域限制，自主选择医疗机构。 全市执行统一的补偿标准，参合农民在眉山市范围内跨区县就医实行“互认制”。参合农民跨区域到本市其他区县新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗，出院后回户籍所在地乡镇卫生院按规定程序和补偿标准报销，乡镇卫生院再按规定与本地新型农村合作医疗中心结算。 八、本实施意见由市卫生局负责解释。 二○○九年十一月二十五日
